L’Assurance Maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les dépenses de santé. La complémentaire santé d’entreprise prend donc en charge tout ou partie des dépenses restant à payer par l’assuré et ses ayants droit, après déduction des remboursements de la Sécurité sociale.

Un grand nombre d’entreprises souscrivent un contrat d’assurance complémentaire santé ou prévoyance au profit de leur personnel. L’adhésion du salarié est obligatoire ou facultative selon la convention collective en vigueur dans l’entreprise.

La nature des frais de soins garantis varie selon les contrats :

– Les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie,
– Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière,
– Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
– Les frais pharmaceutiques,
– Les frais d’analyse et de laboratoire,
– Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux,
– Les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique,
– Les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
– Les frais de soins et de prothèses dentaires,
– Les frais d’orthopédie et de prothèses.

Panier de soin minimal

L’Accord National Interprofessionnel (ANI) a été signé en janvier 2013, transposé dans la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi. Il prévoit la généralisation de la couverture complémentaire des frais de santé pour tous les salariés.
Au plus tard le 1er janvier 2016, la complémentaire santé d’entreprise devra prendre en charge au minimum les garanties suivantes :
– Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie sous réserve de certaines exceptions,
– Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation,
– Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel,
– Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200  €) pour une correction complexe.

Les prestations supplémentaires :

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
– Une prime de maternité ou un forfait naissance,
– La prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire,
– Un forfait pour les cures thermales,
– Un forfait obsèques.

Les garanties complémentaires :

Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire :
– La garantie incapacité temporaire,
– La garantie invalidité,
– L’assistance.